Dolore alla colonna vertebrale: cause, quale esame fare e quando preoccuparsi

La colonna e le sue tre zone

La colonna vertebrale si divide in tre tratti principali: cervicale (il collo), dorsale o toracico (la parte alta e media della schiena, dove si attaccano le costole) e lombare (la parte bassa), che poggia sull'osso sacro e sul coccige. In ogni tratto il dolore può nascere da strutture diverse: muscoli e legamenti, piccole articolazioni tra le vertebre (le faccette), dischi intervertebrali, radici nervose che escono dalla colonna. Il tratto lombare e quello cervicale sono i più colpiti perché sono i più mobili; il tratto dorsale è più rigido e protetto dalla gabbia toracica, per questo un dolore dorsale merita qualche attenzione in più.

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Dolore aspecifico: la causa più comune

Nella grande maggioranza delle persone il dolore alla colonna è definito «aspecifico»: non c'è una singola lesione che lo spieghi, ma un insieme di fattori che coinvolgono muscoli, articolazioni e dischi, spesso con un ruolo di sforzi, posture prolungate, sonno, stress e attività fisica ridotta. Non è un dolore «immaginario»: è reale, ma di solito non è pericoloso e tende a migliorare in giorni o poche settimane. Le linee guida internazionali, dalle inglesi NICE alle americane ACP, partono proprio da qui: riconoscere il dolore aspecifico, rassicurare, mantenere il movimento e riservare gli esami a chi ha segnali particolari.

Le cause specifiche da conoscere

Una parte più piccola dei dolori ha una causa specifica. Un'ernia del disco può irritare una radice nervosa e dare dolore che scende nel braccio o nella gamba, con formicolio. La stenosi del canale vertebrale, frequente dopo i 60 anni, dà dolore e pesantezza alle gambe camminando, che migliorano sedendosi. L'artrosi delle faccette dà dolore lombare che peggiora stando in piedi o piegandosi all'indietro. Più rare ma importanti sono le fratture vertebrali, anche da osteoporosi, le infezioni, i tumori e le malattie infiammatorie come la spondiloartrite assiale. Infine, alcuni dolori «alla schiena» vengono da organi vicini: reni, aorta, pancreas, cuore nel caso del dolore dorsale.

Quando il dolore è infiammatorio

Un tipo di dolore alla colonna va riconosciuto perché ha cure specifiche: quello della spondiloartrite assiale, una malattia infiammatoria. Fanno pensare a lei un dolore lombare che dura da più di tre mesi ed è iniziato prima dei 45 anni, una rigidità mattutina lunga, un dolore che sveglia nella seconda metà della notte e migliora con il movimento invece che con il riposo, oppure la presenza di psoriasi, infiammazioni dell'occhio (uveite), malattie infiammatorie intestinali o familiari con queste malattie. In questi casi serve una visita reumatologica: la diagnosi precoce permette terapie che controllano l'infiammazione e proteggono la colonna.

Segnali d'allarme: quando correre

Va raggiunto subito il pronto soccorso se il dolore alla colonna si accompagna a difficoltà a urinare o perdita del controllo di urina o feci, intorpidimento tra le gambe o intorno all'ano, dolore che scende in entrambe le gambe, o debolezza alle gambe che peggiora: sono i segni della sindrome della cauda equina. Serve una valutazione urgente anche in caso di febbre o malessere, calo di peso non spiegato, precedente tumore, difese immunitarie basse, uso di droghe per via endovenosa, interventi o infezioni recenti della colonna, trauma importante, osteoporosi o cortisone preso a lungo, e dolore forte, costante o che peggiora di notte. Questi criteri vengono dal documento internazionale sulle «bandiere rosse» della colonna.

Il dolore dorsale merita più attenzione

Il tratto dorsale, in mezzo alla schiena, è meno spesso sede di dolore meccanico semplice, per questo un dolore dorsale nuovo e inspiegato va valutato con più attenzione, soprattutto se compare con febbre, in chi ha avuto un tumore, ha difese immunitarie basse, osteoporosi o ha subito un trauma, se la colonna è dolente alla pressione, se compaiono debolezza, intorpidimento o difficoltà a camminare, o se il dolore è costante e peggiora di notte. Un dolore improvviso tra le scapole con oppressione al petto, affanno o sudorazione va considerato un possibile problema di cuore o dell'aorta: si chiama subito il 112.

Quale esame fare, e quando

Nel dolore alla colonna acuto senza segnali d'allarme gli esami per immagini di solito non servono: le linee guida ACP e NICE spiegano che non cambiano la cura, non accelerano la guarigione e spesso mostrano alterazioni presenti anche in chi non ha dolore. Un esame si considera se il dolore persiste oltre circa sei settimane nonostante cure adeguate, se si sospetta una causa specifica o se si valuta un'infiltrazione o un intervento. La radiografia serve soprattutto per fratture e deformità; la risonanza magnetica è l'esame di scelta per ernie che comprimono i nervi, cauda equina, infezioni, tumori e malattie infiammatorie; la TAC è utile per studiare l'osso o quando la risonanza non si può fare.

Cosa fare subito, e cosa evitare

Se non ci sono segnali d'allarme, la cosa più utile è restare attivi: muoversi in modo graduale, camminare, riprendere un po' alla volta le attività abituali. Il riposo a letto prolungato non è consigliato perché rallenta il recupero. Il calore locale aiuta molti, e un programma di esercizi o di fisioterapia su misura è la base delle cure. I farmaci vanno scelti con il medico o il farmacista, soprattutto in caso di problemi di reni, stomaco, cuore, gravidanza o terapia con anticoagulanti. Da evitare: chiedere subito una risonanza «per sicurezza», le manipolazioni brusche senza una valutazione e le punture ripetute di cortisone che non curano la causa.

Le cure che funzionano

Per il dolore lombare acuto le linee guida americane ACP indicano come prima scelta calore, massaggio, agopuntura o manipolazione, e se serve un farmaco un antinfiammatorio o un miorilassante per pochi giorni. Per il dolore cronico mettono al primo posto l'esercizio, la riabilitazione multidisciplinare, la terapia cognitivo-comportamentale e tecniche come lo yoga o il tai chi. Le linee guida NICE sottolineano l'esercizio di gruppo e la combinazione di approcci fisici e psicologici. Paracetamolo da solo e oppioidi non sono consigliati di routine nel dolore lombare. Quando c'è una radice nervosa irritata, il percorso tiene conto anche del dolore neuropatico.

Quando entra la terapia del dolore

Lo specialista in terapia del dolore è utile quando il dolore dura da tre mesi o più, limita molto il sonno o le attività, o persiste nonostante una riabilitazione attiva e una revisione dei farmaci. In base alla causa può proporre trattamenti mirati: infiltrazione epidurale o periradicolare quando un nervo è irritato, blocco e radiofrequenza delle faccette quando il dolore nasce dalle piccole articolazioni, trattamenti dell'articolazione sacroiliaca. Sono procedure ambulatoriali, da scegliere dopo una visita accurata. Fratture, infezioni, tumori, malattie infiammatorie o compressioni dei nervi con perdita di forza richiedono invece prima lo specialista giusto.

Quanto dura e cosa aspettarsi

Il dolore alla colonna aspecifico migliora nella maggior parte delle persone nel giro di alcuni giorni o poche settimane, anche se può ripresentarsi a periodi. Il dolore che scende nella gamba o nel braccio per un'ernia ha in genere tempi più lunghi, spesso alcune settimane o mesi, ma anche lui tende a migliorare senza intervento. Quando il dolore supera i tre mesi si parla di dolore cronico: non significa che non si possa curare, ma che conviene un piano più strutturato, con esercizio, gestione del dolore e, se serve, trattamenti mirati. Tenere un diario del dolore aiuta a capire cosa lo peggiora e cosa funziona.