Dolore uterino: cause, dolore senza ciclo e quando preoccuparsi

Cosa si intende per dolore uterino

Si parla di dolore uterino quando il dolore si sente nella parte bassa e centrale dell'addome, sopra il pube, dove si trova l'utero. Non sempre però nasce dall'utero: nella stessa zona si trovano ovaie, tube, vescica, intestino, muscoli del pavimento pelvico e nervi, e il dolore può partire da ciascuno di questi. Per questo il medico non si ferma alla sede del dolore ma chiede quando compare, se segue il ciclo, come è iniziato e quali sintomi lo accompagnano. Il dolore pelvico che dura da almeno sei mesi si definisce cronico secondo le linee guida americane ACOG.

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Il dolore con le mestruazioni: la dismenorrea

La causa più frequente è la dismenorrea, cioè le mestruazioni dolorose. Nella forma primaria non c'è una malattia dietro: il dolore è dovuto alle prostaglandine che fanno contrarre l'utero, inizia poco prima o con il flusso e dura uno-tre giorni, a volte con nausea, mal di schiena o diarrea. Nella forma secondaria il dolore è legato a una condizione come endometriosi, adenomiosi, fibromi o infezioni, e spesso compare più tardi negli anni, cambia carattere o peggiora nel tempo. Una revisione Cochrane conferma che gli antinfiammatori sono efficaci nella dismenorrea primaria.

Endometriosi e adenomiosi

Nell'endometriosi un tessuto simile al rivestimento interno dell'utero cresce fuori dall'utero, per esempio su ovaie, peritoneo o intestino. Può dare dolore forte durante il ciclo, ma anche tra un ciclo e l'altro, durante i rapporti, quando si va in bagno o si urina, e talvolta difficoltà a rimanere incinta. Nell'adenomiosi questo tessuto si trova dentro la parete muscolare dell'utero: l'utero è più grande e dolente, con mestruazioni abbondanti e dolorose. Le linee guida europee ESHRE del 2022 ricordano che un'ecografia normale non esclude l'endometriosi e che la cura si può iniziare anche senza conferma chirurgica.

Il dolore fuori dal ciclo

Quando il dolore non segue le mestruazioni le cause cambiano. A metà ciclo può comparire il dolore dell'ovulazione, di solito su un lato e per poche ore. Una malattia infiammatoria pelvica, spesso legata a infezioni trasmesse sessualmente, dà dolore, perdite anomale, a volte febbre e dolore nei rapporti. Una spirale può causare crampi, soprattutto nei primi mesi o se si sposta. I fibromi in genere non fanno male, ma possono dare peso o dolore se sono grandi o se degenerano. Anche vescica, intestino e muscoli del pavimento pelvico possono dare un dolore che sembra uterino.

Il dolore in gravidanza o con un ritardo

Se c'è anche solo la possibilità di una gravidanza, un dolore al basso ventre va preso sul serio. Una gravidanza extrauterina, cioè fuori dall'utero, può dare dolore su un lato, piccole perdite di sangue, capogiri, dolore alla spalla e svenimento: è un'urgenza. Anche un aborto spontaneo si manifesta con crampi e sanguinamento. Per questo il primo esame, in caso di dolore pelvico in età fertile, è un test di gravidanza. Un test positivo con dolore forte, svenimento o perdite abbondanti richiede il pronto soccorso, senza aspettare.

Il dolore dopo la menopausa

Dopo la menopausa le mestruazioni non ci sono più e un dolore pelvico nuovo, soprattutto se accompagnato da perdite di sangue, gonfiore addominale persistente, senso di peso o una massa che si sente, va valutato presto dal ginecologo. Spesso la causa è benigna, come l'atrofia dei tessuti o un fibroma che cambia, ma alcune malattie dell'utero e delle ovaie devono essere escluse. Qualsiasi sanguinamento dopo la menopausa merita una visita, anche se il dolore è lieve. Il medico di solito parte da visita ed ecografia transvaginale.

Come si fa la diagnosi

La visita inizia con domande sul ciclo, sui rapporti, sulla contraccezione, sulle gravidanze e sui sintomi urinari e intestinali, poi con l'esame dell'addome e la visita ginecologica. Gli esami più utili sono il test di gravidanza, i tamponi per le infezioni quando si sospetta una malattia infiammatoria pelvica e l'ecografia transvaginale, che è il primo esame di immagine. La risonanza magnetica serve quando l'ecografia non chiarisce, per esempio nel sospetto di adenomiosi o endometriosi profonda. Il referto va sempre letto insieme ai sintomi: un esame normale non esclude dolore vero, e un piccolo fibroma non è sempre la causa.

Cosa fare subito

Nel dolore mestruale tipico aiutano il calore locale, il movimento leggero e, se adatti alla persona, gli antinfiammatori presi all'inizio del dolore, secondo le indicazioni del foglietto o del medico. Un diario del dolore, con giorni del ciclo, intensità, rapporti, sintomi urinari e intestinali, aiuta molto il ginecologo. Se il dolore compare fuori dal ciclo, cambia rispetto al solito o non risponde più ai farmaci abituali, non conviene aumentare da sole le dosi: serve una visita per capire la causa.

Le cure secondo le linee guida

La cura dipende dalla causa. Nella dismenorrea primaria si usano antinfiammatori e, se serve, la contraccezione ormonale. Nell'endometriosi le linee guida ESHRE indicano antinfiammatori e terapie ormonali come prima scelta, con la chirurgia per casi selezionati o quando si cerca una gravidanza. I fibromi che danno sintomi si possono trattare con farmaci, procedure poco invasive o chirurgia. La malattia infiammatoria pelvica si cura con antibiotici, anche al partner, secondo le linee guida sulle infezioni sessualmente trasmesse. Se il dolore è iniziato con una spirale, va controllata la sua posizione.

Quando il dolore diventa cronico

Quando il dolore pelvico dura da mesi, spesso le cause sono più di una: endometriosi, vescica sensibile, intestino irritabile, muscoli del pavimento pelvico contratti e un sistema nervoso che amplifica il dolore. Le linee guida americane ACOG sul dolore pelvico cronico raccomandano un approccio che unisce ginecologo, fisioterapia del pavimento pelvico, supporto psicologico e terapia del dolore. La fisioterapia del pavimento pelvico aiuta soprattutto quando ci sono dolore nei rapporti e muscoli tesi; in casi selezionati la terapia del dolore propone blocchi nervosi mirati.

Segnali d'allarme: quando andare subito

Va fatta una visita urgente o il pronto soccorso per dolore improvviso e molto forte, dolore con test di gravidanza positivo, svenimento o forte capogiro, dolore alla spalla, perdite di sangue abbondanti, febbre con brividi, vomito ripetuto o addome rigido. Serve invece una visita a breve, anche se il dolore non è forte, se compare fuori dal ciclo, dura da settimane, compare dopo la menopausa o si accompagna a perdite anomale. PainChat AI ti aiuta a ordinare i sintomi e a preparare la visita, ma non sostituisce il ginecologo.