Terapia del dolore per la schiena: quando serve, cosa offre e cosa dicono le linee guida

Cos'è la terapia del dolore

La terapia del dolore, o medicina del dolore, è la specialità che si occupa del dolore che dura nel tempo o che non risponde alle cure abituali. Per la schiena non significa una singola procedura: il medico del dolore cerca prima di capire da dove nasce il dolore, poi costruisce un piano che combina esercizio, educazione, farmaci e, quando servono, trattamenti mirati. Il mal di schiena si definisce cronico quando dura oltre tre mesi. A quel punto spesso non c'è un solo danno da riparare, ma un insieme di fattori fisici, del sistema nervoso e della vita quotidiana.

Approfondisci anche: laroxyl gocce a cosa serve.

I tipi di dolore alla schiena

Distinguere il tipo di dolore cambia la cura. Il dolore radicolare nasce da una radice nervosa irritata, per esempio da un'ernia del disco: scende lungo la gamba con formicolio o debolezza, come nella sciatalgia. Il dolore assiale o meccanico resta nella schiena e può nascere dalle faccette articolari, piccole articolazioni tra le vertebre, o dall'articolazione sacroiliaca. Il dolore nociplastico è un dolore persistente in cui il sistema nervoso amplifica i segnali, spesso con sonno scarso, stanchezza e dolore diffuso. Questi meccanismi possono convivere nella stessa persona.

Quando rivolgersi a un centro di terapia del dolore

Ha senso una valutazione quando il dolore limita molto sonno, lavoro o movimento nonostante un programma di esercizi seguito bene, quando servono farmaci complessi o in associazione, quando il dolore persiste dopo un intervento alla colonna o quando si sta considerando una procedura. Prima, però, vanno esclusi i segnali d'allarme che richiedono un percorso diverso e urgente: febbre, perdita di peso senza motivo, precedente tumore, trauma importante, debolezza progressiva alle gambe, problemi a urinare o perdita di sensibilità nella zona dei genitali.

Come si fa la diagnosi

Il medico del dolore raccoglie la storia, esamina la schiena, la forza, la sensibilità e i riflessi, e cerca i segni che orientano verso un nervo, le faccette o la sacroiliaca. Risonanza e radiografie sono utili soprattutto quando ci sono segnali d'allarme o quando il risultato cambia la cura, per esempio prima di un'infiltrazione o di un intervento. Il referto da solo non spiega il dolore: protrusioni, artrosi e discopatia si vedono spesso anche in chi non ha mal di schiena. A volte la diagnosi si conferma con un blocco anestetico diagnostico: se il dolore cala in modo netto, la sorgente è probabilmente quella.

La base: movimento, esercizio ed educazione

Tutte le principali linee guida, dal NICE britannico all'American College of Physicians fino all'Organizzazione Mondiale della Sanità nel 2023, mettono al primo posto i trattamenti non farmacologici: esercizio graduale, mantenimento delle attività, educazione sul dolore e, quando serve, terapia cognitivo-comportamentale. Nei casi persistenti e complessi una revisione Cochrane ha mostrato che la riabilitazione multidisciplinare, che unisce fisioterapia, supporto psicologico e gestione dei farmaci, funziona meglio delle cure tradizionali. Il riposo a letto prolungato peggiora la disabilità.

I farmaci: cosa aiuta e cosa no

Gli antinfiammatori possono dare sollievo per periodi brevi, alla dose più bassa efficace, tenendo conto dei rischi per stomaco, reni e cuore. Il paracetamolo da solo non è raccomandato nel mal di schiena cronico perché l'efficacia è scarsa. La duloxetina può essere valutata dopo le cure non farmacologiche, soprattutto se il dolore persiste o si associano ansia, depressione o dolore diffuso. Gabapentin e pregabalin non sono trattamenti di routine per la sciatica: spesso aiutano poco e danno sonnolenza e capogiri. Gli oppioidi non sono una prima scelta: si considerano solo in casi selezionati, con obiettivi chiari, durata limitata e controlli regolari.

Infiltrazione peridurale: per chi

L'infiltrazione peridurale di cortisone è indicata per il dolore radicolare importante, come una sciatalgia da ernia, quando le cure conservative non bastano e la risonanza corrisponde ai sintomi. Secondo la revisione Cochrane del 2020 il beneficio c'è ma è soprattutto a breve termine, per cui serve a superare una fase acuta e a riprendere l'esercizio, non a guarire da sola. Non è indicata nel mal di schiena aspecifico senza dolore alla gamba. Si esegue in ambiente protetto, spesso sotto guida radiologica o ecografica, dopo aver valutato terapie anticoagulanti, diabete e infezioni.

Radiofrequenza e procedure sulla sacroiliaca

La denervazione con radiofrequenza delle faccette articolari interrompe i piccoli nervi che portano il dolore da queste articolazioni. Si propone solo dopo blocchi diagnostici positivi, in persone selezionate. I risultati degli studi non sono uniformi: i grandi studi olandesi MINT, pubblicati su JAMA nel 2017, non hanno mostrato un vantaggio clinicamente importante quando la radiofrequenza veniva aggiunta all'esercizio, mentre il NICE la ammette in casi selezionati. Anche per l'articolazione sacroiliaca infiltrazioni e radiofrequenza hanno prove limitate: la diagnosi deve essere precisa e la procedura non sostituisce l'esercizio.

Neurostimolazione midollare

La stimolazione midollare prevede un piccolo elettrodo posizionato vicino al midollo che modula i segnali del dolore. È riservata a casi selezionati, soprattutto al dolore persistente con componente neuropatica alla gamba dopo uno o più interventi alla colonna, quando le altre cure non bastano. Lo studio PROCESS ha mostrato in queste persone un sollievo maggiore rispetto alla sola terapia medica. Prima dell'impianto definitivo si fa sempre un periodo di prova e una valutazione psicologica, perché il risultato dipende molto dalla scelta del paziente giusto.

Cosa aspettarsi e come si misura il risultato

L'obiettivo realistico della terapia del dolore non è sempre l'azzeramento del dolore, ma tornare a dormire, camminare, lavorare e fare ciò che conta con meno dolore. Per questo la risposta si valuta su sonno, attività e funzione, non solo sul numero da zero a dieci. Il piano va rivisto se non c'è miglioramento, se compaiono nuovi disturbi neurologici o se gli effetti indesiderati superano i benefici. Un buon centro di terapia del dolore lavora insieme al medico di famiglia, al fisioterapista e, quando serve, allo psicologo e al chirurgo.

Segnali d'allarme da non aspettare

Bisogna andare subito in pronto soccorso per debolezza progressiva a una o entrambe le gambe, perdita di sensibilità nella zona dei genitali e dell'ano, difficoltà a urinare o perdita del controllo di urine o feci. Serve una visita urgente anche con febbre, forte malessere, trauma importante, perdita di peso senza motivo o storia di tumore. PainChat AI ti aiuta a ordinare i sintomi e a preparare la visita in terapia del dolore, ma non sostituisce la valutazione del medico. Porta alla visita i referti, l'elenco dei farmaci provati e un diario di dolore e sonno: rendono la valutazione più rapida e precisa.